La eficacia de la cirugía metabólica no se mide de la misma manera que la de la cirugía bariátrica convencional. Mientras que en la cirugía bariátrica el foco principal es el porcentaje de peso perdido, en la cirugía metabólica el objetivo primario es el control glucémico y la remisión de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2)

Actualmente tanto la semaglutida como la tirzepatida pueden ser opciones eficaces para el tratamiento. Conoce los resultados de la cirugía metabólica y su alternativa al tratamiento farmacológico. Entra en el artículo...

En síntesis ¿Qué es la diabetes tipo 2?

La diabetes tipo 2 es una enfermedad metabólica que se caracteriza por un aumento de la glucosa en la sangre. Se produce fundamentalmente por dos alteraciones. La primera es que nuestro organismo responde cada vez peor a la insulina, que es la hormo-na encargada de facilitar que las células utilicen la glucosa. La segunda es que el páncreas, que inicialmente intenta compensar esa resistencia produciendo más insulina, acaba perdiendo progresivamente parte de su capacidad para fabricarla. Cuando el páncreas ya no consigue producir la insulina suficiente para compensar esa resistencia, aumenta el azúcar en la sangre y aparece la diabetes.

A diferencia de la diabetes tipo 2, en la diabetes tipo 1, el sistema inmunitario destruye las células del páncreas encargadas de producir insulina. Por eso, estos pacientes necesitan administrarse insulina. En la diabetes tipo 2, en cambio, suele existir un deterioro progresivo de la función pancreática.

La obesidad, especialmente cuando se acumula grasa dentro del abdo-men, es uno de los factores que más contribuyen al desarrollo de la diabe-tes tipo 2.
La grasa visceral, que rodea los órganos abdominales, tiene actividad me-tabólica. Cuando se acumula en exceso, favorece la inflamación y altera la respuesta del organismo a la insulina.
Además, la acumulación de grasa en el hígado y en otros órganos contri-buye a aumentar la resistencia insulínica. Por eso, reducir el peso y especialmente la grasa visceral puede mejorar de forma importante el control de la diabetes.

¿Qué es la cirugia metabolica?

Hablamos de cirugía metabólica cuando utilizamos una intervención sobre el aparato digestivo con el objetivo de mejorar enfermedades metabólicas, especialmente la diabetes tipo 2. Son operaciones que conocemos desde hace años para tratar la obesidad, pero que también tienen efectos importantes sobre el control de la glucosa.
Durante muchos años hemos hablado de cirugía bariátrica porque el principal objetivo era conseguir una pérdida de peso importante y mantenida. Con el tiempo observamos que muchos pacientes con diabetes tipo 2 mejoraban de forma muy rápida después de la intervención, incluso antes de haber perdido una cantidad significativa de peso. Esto nos hizo comprender que estas operaciones tienen efectos metabólicos propios, relacionados con cambios hormonales, la sensibilidad a la insulina y el funcionamiento del aparato digestivo.

La cirugía bariátrica busca tratar la obesidad. Cuando hablamos de cirugía metabólica, destacamos además su capacidad para mejorar la diabetes y otras alteraciones metabólicas.

¿Qué técnicas quirúrgicas podemos utilizar?

En la actualidad las dos operaciones más utilizadas son la gastrectomía vertical y el bypass gástrico. Ambas ayudan a perder peso y a mejorar la diabetes. El bypass suele ofrecer una ventaja metabólica en determinados pacientes, pero también exige una vigilancia nutricional especialmente cuidadosa.

Gastrectomía vertical

Consiste en reducir el tamaño del estómago, conservando el tránsito intestinal. Produce pérdida de peso y cambios hormonales que mejoran el control glucémico. Es una técnica eficaz, aunque su efecto sobre la remisión de la diabetes puede ser menor que la que consigue el bypass gástrico en determinados pacientes.

Bypass gástrico en Y de Roux

Consiste en crear un pequeño reservorio gástrico y modificar el recorrido de los alimentos por el intestino delgado.
Tiene efectos metabólicos importantes y, en muchos estudios, ofrece mayores tasas de remisión de la diabetes que la gastrectomía vertical.

No existe una operación ideal para todos los pacientes. Debemos considerar el grado de obesidad, la duración de la diabetes, la reserva de insulina del páncreas, la existencia de reflujo gastroesofágico y las preferencias del paciente.

También existen técnicas con un componente malabsortivo más intenso, como las derivaciones biliopancreáticas o el SADI-s, que pueden ofrecer resultados metabólicos importantes, pero tienen mayores exigencias de seguimiento nutricional y se reservan para situaciones seleccionadas.

La mejor operación no es necesariamente la que consigue perder más peso, sino la que ofrece el mejor equilibrio entre eficacia, seguridad y resultados a largo plazo para cada paciente.

¿Cuáles son los mecanismos de acción de la cirugia metabolica?

La cirugía metabólica consigue que nuestro organismo responda mejor a la insulina, reduciendo la resistencia a su acción. Los cambios hormonales que se producen en el intestino después de la intervención mejoran la respuesta del páncreas a la glucosa. Tras la cirugía metabólica, especialmente tras un bypass gástrico, se producen cambios en las hormonas intestinales, como el GLP1, que mejoran la sensibilidad de la insulina en respueta a los alimentos. También mejora la sensibilidad a la insulina y, con la pérdida de peso, disminuye la grasa visceral y hepática.

 El bypass gástrico modifica el tránsito de los nutrientes, con efectos metabólicos que van más allá de la restricción de la ingesta.

Disminución rápida de la producción hepática de glucosa

Durante los primeros días posteriores al bypass se produce una reducción importante de la ingesta calórica, que ocasiona:

• Disminución de la glucogenólisis y de la producción hepática de glucosa.
• Reducción de la grasa intrahepática con el tiempo.
• Mejoría de la respuesta del hígado a la acción inhibidora de la insulina.

Esto permite que el hígado libere menos glucosa a la circulación, especialmente durante el ayuno. Un aspecto importante: buena parte de esta mejoría inicial puede reproducirse mediante una restricción calórica intensa sin cirugía.

Modificación de las hormonas intestinales: GLP-1 y PYY

Después del bypass, los nutrientes alcanzan con mayor rapidez segmentos distales del intestino delgado. Esto provoca una respuesta hormonal diferente a la que existía antes de la intervención. La liberación de PYY aumenta después de las comidas. Contribuye a la saciedad, disminuye la ingesta y favorece indirectamente la pérdida de peso y la mejoría metabólica.

El incremento posprandial de GLP-1 puede observarse precozmente tras la cirugía.

• Aumenta la secreción de insulina de forma dependiente de la glucosa.
• Reduce la secreción inapropiada de glucagón.
• Mejora la respuesta glucémica posprandial.
• Participa en la regulación del apetito y la saciedad.

Sin embargo, hay que precisar que el GLP-1 mejora principalmente la secreción de insulina y el control glucémico. No constituye por sí solo la explicación principal de la mejoría de la sensibilidad periférica a la insulina. Existen dos hipotesis descritas por el Dr Rubino sobre el comportamiento de las hormonas gastrointestinales tras el bypass gástrico.  

La hipótesis del intestino proximal de Francesco Rubino, propone que parte de la mejoría de la diabetes tras el bypass procede de evitar que los nutrientes entren en contacto con el duodeno y el yeyuno proximal. La hipótesis de Rubino destaca el posible beneficio de retirar el estímulo nutricional del intestino proximal podría generar, al recibir alimentos, señales «antiincretínicas» que contrarrestan la acción de las incretinas. Si esa actividad fuera excesiva en la diabetes tipo 2, contribuiría a alterar la secreción y la acción de la insulina. Al excluir ese segmento del tránsito alimentario, el bypass reduciría esas señales y favorecería el control glucémico. Se trata de una hipótesis fisiopatológica; no de una hormona antiincretina concreta identificada. La hipotesis del intestino distal es distinta dado que explica el beneficio por la llegada rápida de nutrientes al intestino distal lo que da lugar a un aumento de GLP-1.

 Tabla 1. Hipotesis sobre el mecanismo de accion de las hormonas intestinales en la diabetes

Reducción de la grasa visceral y de la lipotoxicidad

Este mecanismo adquiere mayor importancia durante los meses posteriores a la intervención. La acumulación de grasa visceral y ectópica se asocia a resistencia insulínica por alteraciones en la señalización intracelular de la insulina. Tras el bypass se produce:

• Disminución de la grasa abdominal visceral.
• Reducción del contenido graso hepático.
• Menor acumulación de lípidos en el músculo.
• Reducción de determinados mediadores inflamatorios asociados a la obesidad.
  
  

Como consecuencia, mejora progresivamente la capacidad del músculo para captar glucosa en respuesta a la insulina. Este fenómeno explica una parte importante de la mejoría tardía de la sensibilidad periférica a la insulina.

¿Cuándo está indicada la cirugía en una persona con diabetes tipo 2?

Actualmente podemos considerar la cirugía metabólica en personas con diabetes tipo 2 y obesidad, especialmente cuando tienen un índice de masa corporal igual o superior a 35 kg/m². También puede valorarse en pacientes con un IMC entre 30 y 34,9 kg/m², cuando el control metabólico es insuficiente pese a un tratamiento adecuado. En general, las recomendaciones ASMBS/IFSO de 2022 aconsejan la cirugía metabólica a partir de un IMC de 35 kg/m², independientemente de que existan otras enfermedades asociadas. 

La indicación de cirugía metabólica no depende exclusivamente de que la HbA1c sea elevada. Un paciente puede presentar una HbA1c del 6,8 % gracias a un tratamiento intensivo con varios fármacos y dosis elevadas de insulina. En ese caso, el control glucémico es razonable, pero persisten cuestiones clínicas importantes: la obesidad, la resistencia insulínica, la carga terapéutica y el riesgo cardiometabólico. La cirugía podría proporcionar beneficios adicionales, aunque la indicación debe fundamentarse en el IMC, la situación clínica global, los tratamientos previos y las preferencias del paciente.

Las recomendaciones internacionales han cambiado mucho. Antes reservábamos estas operaciones principalmente para pacientes con obesidad muy grave. Hoy sabemos que la cirugía también puede estar indicada con grados menores de obesidad. Las recomendaciones internacionales actuales contemplan la cirugía metabólica como opción terapéutica en personas con diabetes tipo 2 e IMC igual o superior a 30 kg/m², con criterios de selección individualizados. Por tanto, no es imprescindible demostrar previamente un fracaso farmacológico mediante una HbA1c elevada para valorar la cirugía.

La decisión debe ser individualizada. Valorando la edad, el tiempo de evolución de la diabetes, el tratamiento que recibe el paciente, las enfermedades asociadas y los riesgos de la intervención.

También debemos tener en cuenta que actualmente disponemos de medicamentos muy eficaces para tratar la obesidad y la diabetes. La cirugía forma parte de las alternativas terapéuticas y no tiene por qué ser siempre la primera opción. No todos los pacientes con diabetes necesitan operarse, pero tampoco debemos esperar a que la enfermedad esté muy avanzada para valorar esta posibilidad.

¿Cuáles son los resultados de la cirugia metabolica?

La eficacia de la cirugía metabólica no se mide de la misma manera que la de la cirugía bariátrica convencional. Mientras que en la cirugía bariátrica el foco principal es el porcentaje de peso perdido, en la cirugía metabólica el objetivo primario es el control glucémico, la remisión de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) y la reducción del riesgo cardiovascular global.

Para evaluar de forma rigurosa la eficacia de este procedimiento, los equipos multidisciplinares emplean los siguientes criterios clínicos, bioquímicos y de calidad de vida:

Criterios de Remisión de la Diabetes Mellitus Tipo 2

El éxito principal se evalúa según el grado de normalización de la glucemia y la reducción o retirada de fármacos antidiabéticos (incluyendo la insulina). El consenso internacional de 2021 propone utilizar «remisión», definida como una HbA1c <6,5 % durante al menos tres meses sin tratamiento hipoglucemiante, y abandona la separación habitual entre completa y parcial. Las definiciones antiguas exigían otros criterios y una duración mínima de un año. Por eso, no sería correcto etiquetar automáticamente las dos filas de cinco años como «completa» y «parcial», ni sumarlas: quienes tienen HbA1c ≤6,0 % ya están incluidos entre quienes tienen HbA1c <6,5 %.

El bypass gástrico suele conseguir una mayor proporción de remisión de la diabetes tipo 2 que la gastrectomía vertical, pero no existe un porcentaje único aplicable a todos los pacientes. Los resultados dependen de la evolución de la diabetes y de la definición de remisión utilizada.

Una comparación directa útil es el ensayo aleatorizado Oseberg, que estudió entre el 15 de octubre de 2012 y el 1 de septiembre de 2017, se evaluó la elegibilidad de 319 pacientes consecutivos con diabetes tipo 2 programados para cirugía bariátrica y 109 pacientes fueron inscritos y asignados aleatoriamente a gastrectomía vertical (n=55) y bypass gástrico en Y de Roux (n=54). 72 (66%) eran mujeres y 37 (34%) eran hombres.

Tabla 2. Resultados de remision de bypass y gastrectomia vertical a 3 y 5 años

El ensayo aleatorizado SleeveBypass, se realizó desde 2012 hasta 2017 en dos hospitales bariátricos holandeses con un seguimiento de 5 años (último seguimiento el 29 de julio de 2022). 628 fueron elegibles para cirugía metabólica y fueron asignados aleatoriamente a gastrectomía vertical o bypass gástrico Roux-en-Y (intención de tratar). El criterio final sobre  la remisión completa a cinco años, según la definición de sus autores, fue del 56,5 % con bypass gástrico en Y de Roux y del 55,6 % con gastrectomía vertical, sin diferencia significativa.

Evaluación de los Resultados Ponderales (Pérdida de Peso)

Aunque es un objetivo secundario respecto al control glucémico, el peso corporal está íntimamente ligado a la sensibilidad a la insulina. Se evalúa mediante:

Porcentaje de pérdida del exceso de peso (%EWL): Se considera un resultado eficaz una pérdida superior al 50% del exceso de peso al año de la intervención.
Porcentaje de pérdida de peso total (%TWL): Es el parámetro más preciso en cirugía metabólica. Una pérdida sostenida de entre el 20% y el 30% del peso total. Se correlaciona directamente con altas tasas de remisión metabólica.

Semaglutida y tirzepatida frente a cirugía metabólica en la diabetes tipo 2

La semaglutida, la tirzepatida y la cirugía metabólica son tratamientos eficaces para mejorar el control glucémico y reducir el peso en pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad. Sin embargo, no son tratamientos equivalentes ni necesariamente excluyentes.

La principal ventaja de los tratamientos farmacológicos es que permiten conseguir una mejoría importante del control glucémico y del peso sin necesidad de una intervención quirúrgica, con posibilidad de ajustar o suspender el tratamiento según la respuesta y la tolerancia.

La principal ventaja de la cirugía metabólica, especialmente del bypass gástrico, es su capacidad para conseguir una pérdida de peso importante y mantenida, reducir la necesidad de medicación y alcanzar una remisión prolongada de la diabetes en una proporción relevante de pacientes.

Hay una diferencia fundamental: conseguir una HbA1c normal mientras se toma semaglutida o tirzepatida no equivale a conseguir la remisión de la diabetes. Para hablar de remisión, la HbA1c debe mantenerse por debajo del 6,5 % durante al menos tres meses sin tratamiento farmacológico hipoglucemiante.

¿Qué ventajas ofrecen semaglutida y tirzepatida frente a la cirugía?

Ambos medicamentos mejoran la secreción de insulina de forma dependiente de la glucosa, reducen la hiperglucemia y favorecen la pérdida de peso.

La semaglutida actúa sobre el receptor de GLP-1. La tirzepatida combina la activación de los receptores GIP y GLP-1. Sus principales ventajas son:

• Evitan los riesgos propios de una intervención quirúrgica y de la anestesia, aunque presentan efectos adversos y contraindicaciones específicas.
• Permiten individualizar las dosis, según la respuesta glucémica, la pérdida de peso y la tolerancia.
• Pueden utilizarse en pacientes que no desean operarse o presentan un riesgo quirúrgico elevado.
• Son eficaces incluso cuando la remisión completa de la diabetes es poco probable, porque persiste una reserva funcional pancreática suficiente para responder al tratamiento.
• La semaglutida dispone de evidencia de reducción de eventos cardiovasculares en determinados pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular. La tirzepatida también dispone de resultados cardiovasculares favorables, aunque las poblaciones y los diseños de los ensayos deben distinguirse.
• No modifican permanentemente la anatomía digestiva, evitando las complicaciones anatómicas y determinadas deficiencias nutricionales asociadas a la cirugía.

La principal limitación es que sus beneficios sobre el peso y el control glucémico suelen depender de la continuidad del tratamiento. Tras su suspensión, es frecuente recuperar parte del peso perdido y experimentar un deterioro del control metabólico.

¿Qué tratamiento puede resultar más adecuado según el paciente?

En los últimos años hemos incorporado medicamentos como la semaglutida y la tirzepatida que han cambiado de forma importante el tratamiento de la diabetes tipo 2 asociada a la obesidad. Estos fármacos consiguen mejorar el control del azúcar y reducir el peso sin necesidad de operar al paciente. Esta es una ventaja evidente, especialmente en personas con un riesgo quirúrgico elevado o que prefieren evitar una intervención. Sin embargo, tienen una limitación: en muchos pacientes es necesario mantener el tratamiento durante años para conservar los resultados.

La cirugía metabólica ofrece otra posibilidad. Mediante técnicas como el bypass gástrico podemos conseguir una pérdida de peso importante, mejorar la resistencia a la insulina y, en algunos pacientes, lograr que la diabetes entre en remisión y puedan prescindir de la medicación.

Pero tampoco debemos presentar la cirugía como una curación definitiva. La diabetes puede reaparecer y la intervención exige seguimiento médico de por vida. Por tanto, no se trata de decidir si los medicamentos son mejores que la cirugía. Se trata de valorar qué tratamiento puede proporcionar mayores beneficios y menores riesgos a cada paciente, teniendo en cuenta su obesidad, los años de evolución de la diabetes y la capacidad que conserva su páncreas para producir insulina. A modo de resumen:

Tabla 3. Opciones de tratamiento en la diabetes tipo 2

El verdadero éxito de la cirugía metabólica no está únicamente en los kilos que pierde el paciente, sino en la salud y la calidad de vida que consigue recuperar. En CINIB puedes consultar tu caso y estudiaremos las distintas opciones de tratamiento incluida la opción de cirugía.