El Hígado Graso No Alcohólico es una afección definida por una acumulación excesiva de grasa en forma de triglicéridos (esteatosis) en el hígado (histológicamente >5% de los hepatocitos). Además del exceso de grasa (esteatohepatitis), un subgrupo de pacientes con Hígado Graso No Alcohólico presenta daño e inflamación de los hepatocitos. Esta última condición, denominada EsteatoHepatitis No Alcohólica, es virtualmente indistinguible histológicamente de la esteatohepatitis alcohólica (EHA).

Definición de hígado graso y Prevalencia

La enfermedad hepática por hígado graso no alcohólico es consecuencia de múltiples factores de riesgo como sobrepeso, obesidad central, dislipidemia, resistencia a la insulina y Diabetes Mellitus tipo 2 todos ellos asociados conceptualmente con el Síndrome Metabólico.

Identificar esta entidad y tratarla es de crucial importancia. La presencia solo de grasa hepática puede ser inofensiva pero su evolucion puede progresar a inflamación, fibrosis, cirrosis y sus complicaciones especificas asociadas a la hipertension portal, así como predisponer al desarrollo de hepatocarcinoma

La enfermedad del Hígado Graso No Alcohólico y la Esteatohepatitis No Alcohólica son actualmente la causa más frecuente de enfermedad hepática en los países de occidente.

La prevalencia en población hispánica se ha estimado a nivel mundial entre 20-30%. En población de alto riesgo alcanzaría el 50% en personas con sobrepeso, y hasta el 95% en personas con obesidad. La prevalencia y su detección depende tanto de la metodología utilizada en el diagnóstico, como de la población estudiada. Los métodos diagnósticos más utilizados en estudios clínicos son: ecografía abdominal, espectroscopía por resonancia magnética, medición de aminotransfereasas y biopsia hepática la que es considerada el mejor método diagnóstico.

Conceptos Básicos para conocer la enfermedad

Existe mucha confusión sobre esta enfermedad dado que sus diferentes etapas evolutivas tienen denominaciones específicas los que contribuye a aumentar la confusión.

Hígado graso no alcohólico (HGNA) o esteatosis hepática: Es la acumulación de grasa en forma de triglicéridos en más del 5% de los hepatocitos demostrado por biopsia hepática, en ausencia de inflamación, fibrosis y de consumo de alcohol (más de 30gr/día).

Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA): Entidad caracterizada por esteatosis que además se asocia inflamación, con o sin fibrosis. Se le conoce también como NASH (non alcoholic steatohepatitis).

Enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA): Condición que contempla el hígado graso, esteatohepatitis no alcohólica y cirrosis por dicha causa. El 80-90% son HGNA y el 10-20% restante corresponde a EHNA.

Etiología del hígado graso

La causa exacta de EsteatoHepatitis No Alcohólica sigue sin aclararse, y está íntimamente vinculada a la resistencia a la insulina, la obesidad y el síndrome metabólico. No todos los pacientes que padecen estas afecciones desarrollaran Hígado Graso No Alcohólico/EsteatoHepatitis No Alcohólica.

La diferencia entre esteatosis y esteatohepatitis, radica en el mayor grado de apoptosis e inflamación. La EHNA está relacionada con mayor propensión al desarrollo de cirrosis. Diversos mecanismos estarían implicados en la injuria celular que incluye lipotoxicidad por AGL, stress oxidativo (SO), stress de retículo endoplásmico (RE) y activación del sistema inmune y de citoquinas, todas ellas mediadas por AGL que se traducen en daño celular.

Clínica y Diagnóstico

Los criterios diagnósticos son tres:

Los síntomas suelen ser inespecíficos, excepto cuando el diagnóstico se da en un estadio avanzado de enfermedad hepática. Los pacientes pueden presentar cansancio, malestar general, dolor abdominal e ictericia leve. Es frecuente el hallazgo casual en pruebas de imagen. La historia clínica deberá recoger la presencia de factores de riesgo para la EHGNA, otras causas de esteatosis secundaria o disfunción hepática, antecedentes personales y familiares de otras hepatopatías. Se debe evaluar la ingesta de alcohol y medicamentos, y el riesgo de exposición a virus hepatotropos.

La exploración física debe incluir la valoración de la presión arterial, el perímetro abdominal, el IMC y la detección de signos de hepatopatía avanzada. Los valores de las pruebas hepáticas pueden ser normales o estar levemente elevados, tanto las transaminasas como la GGT. Las aminotransferasas no identifican la enfermedad avanzada, ya que los pacientes con valores de enzimas hepáticas normales no están libres de EHNA ni de fibrosis significativa. Sin embargo, la presencia de pruebas hepáticas anormales indica mayor probabilidad para EHNA con o sin fibrosis.

La última guía del American College of Gastroenterology establece en sus declaraciones que un verdadero nivel de alanina aminotransferasa (GPT) normal y saludable en poblaciones estudiadas prospectivamente sin factores de riesgo identificables de enfermedad hepática varía de 29 a 33 UI/L para los hombres y de 19 a 25 UI/L para las mujeres, como límite alto.
La esteatosis hepática se puede diagnosticar por ecografía o por métodos indirectos como el Fatty Liver Index (FLI score). El diagnóstico de la EHGNA requiere evidencia de esteatosis hepática ¿Qué estudios complementarios se utilizan?

La ecografía abdominal es la técnica de imagen de primera línea, ampliamente aceptada, y extendida en Atención Primaria (AP). Tiene la ventaja significativa de ser no invasiva, está libre de radiación y es fácilmente disponible. Además, sirve para evaluar la estructura del hígado e identificar lesiones hepáticas y otras patologías, como cálculos biliares o metástasis hepáticas.Tiene una buena sensibilidad (85%) y mejor especificidad (95%) en comparación con la histología en la identificación de las esteatosis moderada y grave.

En los últimos años se han difundido métodos no invasivos de medición de fibrosis basados en la determinación del grado de rigidez del hígado por elastrografía transitoria (Fibroscan). Estos métodos han demostrado ser útiles en la detección de fibrosis en portadores de hepatitis virales y posteriormente se han utilizado en otras etiologías, como la EHGNA. Algunas de las limitaciones de las técnicas elastográficas serían la presencia de actividad inflamatoria hepática importante, obesidad y esteatosis significativa, las cuales son características frecuentes en portadores de EHGNA.

La biopsia hepática es el “gold standard” para el diagnóstico directo de EHGNA. Es el único método validado para diferenciar hígado graso de EHNA, una vez que se ha descartado el consumo de alcohol. Evalúa el grado de esteatosis, inflamación e injuria hepatocitaria así como el de fibrosis. La biopsia hepática es de uso limitado por ser un procedimiento invasivo, solo representa el 1:50.000 de todo el volumen hepático, y no está exenta de complicaciones tales como dolor (30%), hemorragia (30%) y muerte en casos excepcionales (0.01%). Dada la alta prevalencia de EHGNA, la biopsia hepática no es prudente realizarla a todos los pacientes si existe concomitantemente síndrome metabólico, que explique la alteración hepática y excluidas otras causas. Hay acuerdo en realizarla en aquellos que tienen alto riesgo de tener EHGNA con fibrosis avanzada.

Las guías europeas e italianas sugieren la utilización de la combinación de parámetros clínicos y de laboratorio, marcadores séricos, scores (como el NAFLD fibrosis score) y métodos de imagen (elastografía por Fibroscan) para reducir el número de pacientes con EHGNA que requieran someterse a biopsia hepática.

Pronóstico del hígado graso

El hígado graso sin otros factores de riesgo asociados no aumenta la morbimortalidad a corto plazo y se asocia a una expectativa de vida normal; sin embargo la EHNA aumenta la mortalidad global en un 35-85% comparado con población general de la misma edad y sexo.
Si bien la morbilidad y la mortalidad por causa hepática están muy aumentadas en los pacientes con EsteatoHepatitis No Alcohólica, la correlación es aún mayor con la morbilidad y mortalidad por patología cardiovascular.

Mientras que la esteatosis simple que se observa en Hígado Graso No Alcohólico no entraña un aumento de la morbilidad o mortalidad a corto plazo, la progresión de esta condición a EsteatoHepatitis No Alcohólica aumenta drásticamente el riesgo de cirrosis, falla hepática, y carcinoma hepatocelular (CHC). La cirrosis debida a EsteatoHepatitis No Alcohólica es una razón cada vez más frecuente de trasplante hepático. Con el incremento progresivo de EHNA, la cirrosis de esta causa constituye una indicación creciente de trasplante hepático, con cerca del 12% en algunos países como el Reino Unido. Se ha observado en un estudio limitado de pacientes trasplantados por cirrosis por EHNA, una recurrencia de esteatosis en el 70% y EHNA en el 25%, sin pérdida del injerto o necesidad de retrasplante hepático a 3 años de seguimiento.

Tratamiento

Hay acuerdo en la necesidad de utilizar como primera medida terapéutica la dieta y la modificación de estilo de vida, con actividad física regular. Dichas medidas son recomendadas a todos los pacientes con EHGNA, con o sin sobrepeso.
Actualmente los fármacos para perder peso y la cirugía de la obesidad pueden ser opciones terapeúticas del mismo modo que los tratamientos de las enfermedades acompañantes o predisponentes pueden contribuir al tratamiento de la enfermedad.