La percepción pública suele ser que la semaglutida o la tirzepatida funcionan en todas las personas, cuando la realidad clínica es diferente. Entre un 10-20% de los pacientes presentan una respuesta insuficiente o incluso nula, dependiendo de la definición utilizada, la dosis alcanzada, la adherencia y las características individuales. No perder peso con un medicamento para la obesidad no significa que el tratamiento haya fracasado ni que el paciente haya fracasado. Significa que debemos reevaluar las causas y elegir la estrategia terapéutica más adecuada.

Los medicamentos para la obesidad no son eficaces en todas las personas

La llegada de medicamentos como la semaglutida y la tirzepatida ha supuesto un avance extraordinario en el tratamiento de la obesidad. Sin embargo, existe una idea equivocada que conviene aclarar: estos tratamientos no producen una pérdida de peso importante en el 100% de los pacientesestos tratamientos no producen una pérdida de peso importante en el 100% de los pacientes.

Es fundamental determinar en la primera consulta las expectativas de resultados  de pérdida de peso que deben ser realistas, no aceptando objetivos desmesurados ni de tiempos lejanos. En muchas ocasiones se oye en la consulta "Yo, a los 25 años siempre habia pesado 60 kilos", contado por una persona de 60 años con 87 kilos de peso. Por tanto, los objetivos de pérdida de peso deben ser alcanzables.

Al igual que ocurre con cualquier otro tratamiento médico, existen personas que responden muy bien, personas que responden moderadamente y un grupo de pacientes que apenas experimentan cambios significativos en su peso. Cuando esto ocurre es frecuente sentir frustración, pero la falta de respuesta no significa que no existan otras alternativas eficaces. 

¿Cuándo consideramos que un paciente no responde al tratamiento?

No existe una definición única, pero la mayoría de especialistas consideran que la respuesta es insuficiente cuando:

• La pérdida de peso es inferior a la esperada tras varios meses de tratamiento.
• No se alcanza al menos un 5% de reducción del peso corporal
• El paciente continúa ganando peso a pesar de recibir el tratamiento.
• Existe una recuperación precoz del peso perdido.

La evaluación debe realizarse siempre después de haber alcanzado dosis terapéuticas eficaces y tras un tiempo suficiente de seguimiento.

¿Qué hacer cuando semaglutida o tirzepatida no funcionan?

Primera opción: revisar el tratamiento de forma integral. Antes de considerar un cambio terapéutico es fundamental revisar:

Un diagnóstico inicial integral es la piedra angular para diseñar cualquier plan de salud, nutrición o entrenamiento que sea realmente efectivo y seguro. Analizar solo el peso o el ejercicio es quedarse en la superficie; necesitamos mirar la foto completa.

1. Composición corporal. A diferencia del simple peso sobre la báscula, la composición corporal divide el cuerpo en sus componentes clave para entender la salud metabólica real. La medicion puede realizarse mediante la valoracion de los pliegues cutáneos o el perímetro de la cintura o en contextos clínicos-hospitalarios con  bioimpedancia eléctrica o DEXA (absorciometría de rayos X de doble energía).

• Masa grasa (Tejido adiposo): Se evalúa tanto el porcentaje total como su distribución. La grasa visceral (acumulada alrededor de los órganos internos en la zona abdominal) es un marcador de riesgo cardiovascular y metabólico mucho más crítico que la grasa subcutánea.
• Masa muscular y libre de grasa: Es el motor metabólico del cuerpo. Mantener una buena masa muscular es vital para la sensibilidad a la insulina, la fuerza funcional y la prevención de la sarcopenia (pérdida de músculo con la edad).
• Agua corporal e hidratación: Evalúa si existen problemas de retención de líquidos (edemas) o deshidratación celular, lo que puede falsear los cambios de peso a corto plazo.

2. Nivel de actividad física. No se trata solo de saber si alguien "va al gimnasio", sino de cuantificar el gasto energético y el estímulo mecánico diario. Experiencia previa con el ejercicio (para evitar lesiones) y disponibilidad real de tiempo.

• Actividad formal (Ejercicio/Deporte): Tipo de entrenamiento (fuerza, cardiovascular, flexibilidad), frecuencia semanal, intensidad (escala de esfuerzo percibido) y volumen (duración de las sesiones).
• Actividad informal o NEAT (Non-Exercise Activity Thermogenesis): El gasto calórico por actividades cotidianas que no son ejercicio físico (caminar al trabajo, limpiar, estar de pie, dar pasos diarios). El sedentarismo en personas que entrenan una hora pero pasan 8 horas sentadas es un factor de riesgo oculto.
  Historial y barreras: 

3. Calidad del sueño. El sueño es el taller de reparación del organismo; un mal descanso boicotea la pérdida de grasa, la ganancia muscular y la salud mental.

Es importane diferenciar la cantidad vs. la calidad del sueño. No es solo dormir 7 u 8 horas, sino la arquitectura del sueño. ¿Es un sueño reparador o fragmentado? ¿Hay microdespertares?

Determinar los horarios cuando acostarse y levantarse, la exposición a pantallas y luces azules antes de dormir, el consumo de cafeína o alcohol por la tarde/noche y el ambiente de la habitación (ruido, temperatura, luz) son importantes a la hora de conseguir estrategias de mejora del sueño.

Del mismo modo, descartar la presencia de ronquidos o pausas respiratorias que podrian relacionarse con apnea del sueño. O la presencia de insomnio o la dificultad en conciliar o en mantener el sueño, dado que aumentan los niveles de cortisol (hormona del estrés) y alteran las hormonas del hambre (ghrelina y leptina).

4. Factores psicológicos. La mente determina la adherencia a cualquier cambio de hábitos. Un plan perfecto en papel fracasa si no se adapta a la realidad emocional del sujeto.

Determinar los niveles de estrés y ansiedad que pueden elevar el cortisol basal: Niveles de estrés laboral o personal crónico. El cortisol basal altera la retención de líquidos y favorece la acumulación de grasa.

Identificar patrones de alimentación emocional (comer por aburrimiento, ansiedad o tristeza), historial de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) o de restricción extrema seguida de atracón.
Motivación y expectativas: ¿La motivación es intrínseca (salud, bienestar) o extrínseca (presión social, estética inmediata)? 

5. Enfermedades asociadas (Comorbilidades) o fármacos que dificultan la pérdida de peso o favorecer la ganancia del mismo.
Es fundamental conocer el mapa patológico actual para establecer límites de seguridad y objetivos terapéuticos.
Metabólicas y endocrinas: Diabetes tipo 2, resistencia a la la insulina, hipo/hipertiroidismo, síndrome de ovario poliquístico (SOP) o dislipemias (colesterol o triglicéridos altos).

Determinados tratamientos pueden favorecer la ganancia ponderal como los corticoides, la medicacion psiquiátrica (Antidepresivos específicos, Antipsicóticos, Algunos antiepilépticos) o determinados tratamientos para la diabetes.

Segunda opción: optimizar la nutrición

El objetivo no es simplemente comer menos.
Es necesario asegurar una Ingesta adecuada de proteínas con el fi de reservar la masa muscular dado que puede reducir el gasto energético y dificultar la evolución a largo plazo.

Distribución adecuada de comidas y realizar planes de nutrición para optimanizar los hábitos nutrcionales durante el tratamiento.

Tercera opción: incorporar ejercicio orientado a preservar músculo

La combinación de tratamiento farmacológico y ejercicio de fuerza ofrece mejores resultados que cualquiera de las dos estrategias por separado.
Los objetivos principales son mantener la masa muscular que favorece el incremento del gasto energético.
• Mejorar sensibilidad a la insulina.
• Reducir la recuperación de peso.

Cuarta opción: cambiar o combinar los fármacos para la obesidad

Estas decisiones requieren una valoración médica especializada y un seguimiento estrecho.

No todos los pacientes responden igual a todos los fármacos. Un paciente con respuesta limitada a un agonista GLP-1 puede obtener mejores resultados con otros tratamientos farmacológicos según su perfil clínico. No es raro encontrar pacientes que presentar mejor respuesta a semaglutida frente a la tirzepatida o viceversa. Un seguimiento estrecho y continuado permite detectar estos resultados terapéuticos y realizar cambios de los tratamientos.

Estas decisiones debe individualizarse y ser supervisada por un especialista en obesidad. En algunos casos seleccionados pueden plantearse estrategias combinadas que permitan potenciar la respuesta terapéutica. 

¿Y si los medicamentos siguen sin funcionar?

El balón gástrico puede ser una alternativa en pacientes con obesidad leve o moderada que no han obtenido resultados satisfactorios con tratamiento farmacológico. Obtiene resultados con pérdida de peso de 15 kilos, aunque es importante considerar que su éxito depende de la integración con cambios nutricionales y conductuales.

Cuando existe obesidad severa o existe fracaso de tratamientos previos, la cirugía bariátrica continúa siendo el tratamiento más eficaz disponible. Los procedimientos actuales permiten mayor pérdida de peso que en muchas ocasiones se acompaña de la remisión de las enfermedades asociadas.

La cirugía no debe considerarse un último recurso, sino una herramienta terapéutica basada en evidencia científica para pacientes adecuadamente seleccionados.

El tratamiento debe adaptarse al paciente