La enfermedad por reflujo es una enfermedad de alta prevalencia causada por el retorno del ácido al esófago. En muchas ocasiones existen dificultades para que las personas que presentan esta enfermedad puedan entender los mecanismos que provocan el reflujo dado que la terminología que se usa para su descripción e información por parte de los especialistas habitualmente hace referencia a la presencia de una hernia de hiato como diagnóstico de la enfermedad.

Diferencia entre hernia de hiato y reflujo

El diafragma es una estructura muscular tendinosa que separa la cavidad torácica de la abdominal, constituye la separación entre el tórax y el abdomen. Con respecto al hiato esofágico se ubica ligeramente a la izquierda y anterior a la aorta. 

Es a través de el hiato esofagico donde se forman las hernias diafragmáticas. Cuando la unión gastro-esofágica se desplaza desde el abdomen hacia el tórax a través del hiato
esofágico se denomina hernia hiatal. De hecho la hernia diafragmática adquirida es la hernia de hiato más frecuente. Existen varios tipos de hernia hiatal.

Cuando la anatomía de la zona de la unión gastroesofágica se encuentra en posición normal, el fallo de estos mecanismos de la unión esofagogástrica puede resultar en incontinencia del esfinter esofágico inferior y condicionar la aparicion del reflujo. Una vez que se produce el reflujo gastroesofágico uno de los factores que va a determinar su gravedad son

• el tiempo durante el cual el material refluido está en contacto con la mucosa del esófago.
• la disminución de la motilidad del cuerpo esofágico está frecuentemente asociada al reflujo gastroesofágico.

Relacion entre la hernia hiatal y el reflujo

Cuando hay una hernia hiatal el mecanismo del esfinter esofagico inferior se desplaza hacia el tórax dada la perdida de los mecanismos de fijación intra-abdominal, que dan lugar a la pérdida de los mecanismos de presión de reposo del EEI.

¿Qué es la enfermedad de reflujo gastroesofágico?

La enfermedad de reflujo gastroesofágico es debida al retorno ácido procedente del estómago a través de un esfínter gastroesofágico inferior y tiene como causa fundamental la incompetencia del esfínter esofágico inferior de tal modo que afecta de forma significativa a la calidad de vida de quienes la padecen. Se caracteriza por síntomas como ardor, regurgitación y, en algunos casos, síntomas extradigestivos.

A pesar de su frecuencia, los mecanismos que la originan no siempre resultan fáciles de comprender para los pacientes. Esto se debe, en parte, al uso de una terminología médica compleja y a la frecuente asociación del reflujo con la existencia de anomalías anatómicas en forma de hernia de hiato utilizándose en el diagnóstico de la enfermedad la terminología indistinta de hernia de hiato para referirse a ambos procesos.

Los síntomas típicos de la enfermedad por reflujo son la pirosis y la regurgitación. El dolor torácico es otro síntoma asociado a esta enfermedad. Puede ser indistinguible del malestar por cardiopatía isquémica. La enfermedad por reflujo es la causa más frecuente de dolor torácico no cardiaco. Para considerar que un paciente tiene enfermedad por reflujo y no solamente reflujo gastroesofágico, debe presentar manifestaciones leves dos o más días a la semana, o síntomas moderados o graves al menos un día a la semana.

Las manifestaciones extraesofágicas que tienen una asociación establecida con la enfermedad por reflujo son la tos, laringitis, asma y erosiones dentales. Se considera que los síndromes extraesofágicos usualmente son de causa multifactorial y que la enfermedad por reflujo es uno de varios factores agravantes potenciales. Por lo tanto, es necesario investigar esta asociación mediante pruebas complementarias que puedan corroborar la enfermedad por reflujo.

¿En que consiste la prueba con inhibidores de bomba de protones? 

En pacientes con pirosis y regurgitación sin datos de alarma, recomendamos una prueba con inhibidores de la bomba de protones a dosis estándar por dos a cuatro semanas y en casos de dolor torácico no cardiaco por cuatro a ocho semanas, cuando existen síntomas extradigestivos se recomienda alargar la prueba de inhibidores de bomba de protones hasta las doce semanas a doble dosis.
Los inhibidores de bomba de protones debe indicarse 30 a 60 minutos antes del desayuno por dos a cuatro semanas para los síntomas típicos de enfermedad por reflujo sin datos de alarma, y durante cuatro a ocho para el dolor torácico no cardiaco. Si los pacientes muestran una mejoría de 50%, deberán tratarse como enfermos con enfermedad por reflujo. Después de cuatro a ocho semanas de tratamiento continuo.

¿Qué estudios complementarios son necesarios para hacer el diagnóstico?

Recomendamos la endoscopia diagnóstica en pacientes con datos de alarma, riesgo de Esófago de Barret, en aquellos que no respondan a una prueba con inhibidores de bomba de protones y en los casos que presenten recurrencia de síntomas al suspender el inhibidores de bomba de protones. La clasificación de Los Ángeles sigue siendo la escala validada de mayor utilidad. Debido a la variabilidad interobservador, los diferentes consensos de expertos establecen que la esofagitis erosiva grado A no es evidencia definitiva de enfermedad por reflujo. La esofagitis erosiva de grado B, C y D sí se consideran diagnósticas. El hallazgo de un segmento mayor de 3 cm de Esófago de Barret confirmado por biopsia es un diagnóstico definitivo de enfermedad por reflujo sin necesidad de realizar la medición del reflujo. En el contexto de los sujetos con síntomas de enfermedad por reflujo que no responden a los inhibidores de bomba de protones, es necesario descartar esofagitis eosinofílica. Se recomienda suspender los inhibidores de bomba de protones de dos a cuatro semanas previas a una endoscopia diagnóstica.

Actualmente el transito esofágogástrico baritado no es una prueba necesaria en la enfermedad por reflujo. Cuando se sospecha una hernia de hiato, este estudio se puede solicitar

En pacientes sin evidencia previa de enfermedad por reflujo en la endoscopia y con síntomas refractarios a la terapia antisecretora, recomendamos la realización de pHmetría de 24 horas sin tratamiento con inhibidores de bomba de protones.
La medición ambulatoria del reflujo mide el tiempo de exposición de ácido en el esófago distal durante 24 horas y establece la asociación sintomática con los episodios de reflujo. La pHmetria es la métrica más reproducible y el mejor predictor de respuesta al tratamiento farmacológico o quirúrgico. Según el consenso de Lyon 2.0, un tiempo de exposición de ácido normal debe ser < 4%. Uno > 6% es definitivamente patológico.

La manometría esofágica de alta resolución no se recomienda para el diagnóstico de enfermedad por reflujo. Es indispensable para la evaluación preoperatoria del candidato a cirugía antirreflujo. La manometría debe efectuarse para la identificación del borde superior del EEI y la colocación apropiada del sensor de pH para una medición del reflujo gastroesofágico con catéter. En pacientes con enfermedad por reflujo que no responden a los cambios en el estilo de vida, terapia con inhibidores de bomba de protones y sin hallazgos relevantes en la endoscopia, se recomienda realizar una manometría, para el diagnóstico diferencial, así como evaluar otros factores que pudieran estar condicionando la enfermedad por reflujo. En general, la presencia de aperistalsis contraindica la funduplicatura de Nissen y una reserva peristáltica anormal, puede sugerir la realización de una funduplicatura parcial o de un RefluxStop.

Tratamiento en la enfermedad por reflujo

Las modificaciones al estilo de vida deben recomendarse en todos los pacientes con enfermedad de reflujo e incluyen el control del peso, cenar temprano, elevar la cabecera de la cama, dormir en decúbito lateral izquierdo y dejar de fumar.

Los inhibidores de bomba de protones son fármacos de elección en el tratamiento de la enfermedad por reflujo. En la ERNE se usan a dosis estándar por cuatro semanas y en la EE por ocho semanas. En las esofagitis graves, C o D de LA se recomienda la doble dosis de inhibidores de bomba de protones por ocho semanas.

Recomendamos la cirugía antirreflujo en pacientes con evidencia objetiva de enfermedad por reflujo, con regurgitación como síntoma predominante, con hernia de hiato grande, sin trastorno grave de la motilidad esofágica, en pacientes que rechaza el tratamiento médico a largo plazo.

El tratamiento quirúrgico en pacientes con diagnóstico objetivo de enfermedad por reflujo es igual de efectivo que el abordaje médico con inhibidores de bomba de protones. Los mejores predictores de una respuesta favorable al tratamiento quirúrgico son pHmetría positiva y la respuesta sintomática adecuada al inhibidores de bomba de protones. Los sujetos con enfermedad por reflujo refractaria, es decir aquellos con persistencia de esofagitis erosiva y tiempo de exposición acida anormal después de un tratamiento óptimo con inhibidores de bomba de protones son candidatos a funduplicatura. Todo paciente que va a ser sometido a funduplicatura debe realizarse un estudio de manometría con la finalidad de descartar alteraciones motoras en el esófago.

El abordaje en la cirugia del reflujo o de la hernia de hiato es el mismo, dado que en muchas ocasiones existen en le mismo paciente. La cirugia laparoscopica de la hernia hiatal es el abordaje habitual. Existen varias técnicas para tratar la enfermedad. La fundoplicatura de 360 grados o fundoplicatura Nissen alivia los síntomas  de reflujo aunque puede condicionar la presencia de meteorismo y disfagia en el postoperatorio. La fundoplicatura Toupet es una alternativa en aquellos pacientes que presentan la motilidad esofagica alterada. Actualmente existen estudios cientificos que ponen en valor una nueva técnica de funduplicatura cuando esta motilidad esofafica esta alterada dado que no realiza una bufanda en el esófágo y permite conservar la anatomia normal es el RefluxStop.

En el paciente con enfermedad por reflujo y obesidad es candidato a cirugía bariátrica tipo bypass gástrico como intervención de elección. La manga gástrica y la que es ajustable no se recomiendan por ser procedimientos que pueden empeorar el reflujo. Aunque la funduplicatura laparoscópica en el paciente obeso es factible y segura, la recurrencia de los síntomas de reflujo posterior al procedimiento es mayor. Por este motivo, bypass gástrico se considera la mejor operación en estos pacientes.