¿Qué es el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño?

El síndrome de apneas-hipopneas se define como aquel cuadro que se asocia a la presencia de episodios repetidos de la limitación al paso de aire durante el sueño provocando somnolencia diurna, trastornos neuropsiquiátricos y respiratorios y cardíacos.

Todos estos trastornos son secundarios a la obstrucción de la vía aérea superior que conlleva a repetidas desaturaciones de la oxihemoglobina y despertares transitorios que dan lugar a un sueño no reparador y sus consecuencias son la hipoxia intermitente, la fragmentación del sueño y los cambios de presión intratorácica.

El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño aumenta el riesgo de accidentabilidad laboral y de tráfico. aumenta el riesgo de tener un ictus y podría condicionar un mayor deterioro funcional/cognitivo y una mayor mortalidad. El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño se encuentra relacionado con efectos adversos severos como el infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares, hipertensión arterial y accidentes de trabajo.

El diagnóstico deberá incluir un interrogatorio completo tanto al paciente como a familiares, una evaluación otorrinolaringológica y una polisomnografía para obtener un diagnóstico preciso antes de la iniciación de cualquier terapia.

Relación de la obesidad con el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño

La relación de la obesidad como un factor de riesgo es importante y existen diversos estudios que relacionan una reducción de peso, con una mejoría significativa del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño.

Se estima que entre el 60 y el 70% de las personas obesas sufren un Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, y que por cada incremento de 1 kg/m2 en el índice de masa corporal, el riesgo ajustado de sufrir un Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño aumenta en un 14%.

El aumento de tejido graso en el tejido subcutáneo cervical condiciona el colapso de la vía área superior debido a la redistribución de la grasa alterando la anatomía de la vía área asociándose a una infiltración significativa de grasa en la región para faríngea y de la lengua.

La medición de la circunferencia cervical tiene una alta especificidad para el diagnóstico de síndrome de apnea del sueño. Existen estudios que relacionan con una especificidad superior al 80% la presencia de una circunferencia cervical de 43 centímetros o más (talla de camisa XL) con el diagnóstico de síndrome de apnea del sueño.

Este aumento del tejido graso explica el mayor porcentaje de los fenómenos de colapso de la vía área superior. Esto se debe a que promueve la redistribución de la grasa y alargando la anatomía de la vía área. En estudios morfológicos se ha descrito que el aumento de peso se asocia a una infiltración significativa de grasa en la región para faríngea y de la lengua, lo que hace que el hioides se mueva hacia caudal y alargue las vías respiratorias en los pacientes

El manejo multidisciplinar de la obesidad con el objetivo de realizar las modificaciones de los hábitos dietéticos junto con tratamientos farmacológicas o tratamientos más invasivos, según el grado de obesidad presentado, permitirán reducir el peso y mejorar la función respiratoria.

En pacientes con obesidad con IMC > 35 kg/m2 se recomienda como tratamiento inicial de la enfermedad con cirugía bariátrica. En pacientes con IMC 30-35 kg/m2, debe individualizarse cada caso, asociando el tratamiento dietético y el cambio del estilo de vida a los tratamientos farmacológicos o no invasivos como el balón gástrico.

¿Cómo se diagnostica?

La sospecha diagnóstica puede realizarse en base a una elevada puntuación de la escala de somnolencia de Epworth. Valoré usted mismo las situaciones asociadas a la somnolencia y puntué su escala de Somnolencia Epworth

¿Con qué frecuencia esta somnoliento o se queda dormido en cada una de las siguientes situaciones?

Aplique la siguiente escala a las preguntas que se relacionan a continuación: 0: nunca, 1: baja frecuencia, 2: moderada frecuencia, 3: alta frecuencia 

• ¿Sentado y leyendo? 0 1 2 3
• ¿Viendo televisión? 0 1 2 3
• ¿Sentado en un lugar público (ej. cine, reunión)? 0 1 2 3
• ¿Viajando como pasajero en un coche durante 1 hora? 0 1 2 3
• ¿Descansando en la tarde cuando las circunstancias lo permiten? 0 1 2 3
• ¿Sentado y conversando con alguien? 0 1 2 3
• ¿Sentado en un ambiente tranquilo después del almuerzo (sin alcohol)? 0 1 2 3
• ¿En un auto, mientras se encuentra detenido por algunos minutos en el tráfico? 0 1 2 3

Aunque usted sospeche que tiene apnea del sueño por haber obtenido una puntuación entre 9 - 24 puntos que hace sospechar una somnolencia anómala (posiblemente patológica), el diagnóstico debe realizarse en el ámbito médico, especialmente cuando la puntuación de esta escala es alta debido a que se requiere el registro de múltiples señales fisiológicas que ocurren durante el sueño. El test diagnóstico de referencia, considerado como patrón estándar para la detección del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, es la polisomnografía.

Aspectos generales del tratamiento

Debido a la alta morbilidad y mortalidad, se requieren diversos tipos de tratamiento con el objetivo del tratamiento deberá estar dirigido a la completa eliminación de todas las apneas, hipopneas, desaturaciones, despertares, ronquidos y otros síntomas, en todas las posiciones corporales y estadios del sueño.

Es necesario conocer el grado de severidad del trastorno del sueño para tomar una decisión del tipo de tratamiento que se debe indicar. Aquellos pacientes que sólo presentan ronquidos, el objetivo del tratamiento deberá ser el reducir la duración e intensidad del sonido a un nivel aceptable.

Junto a diversos tipos de tratamientos conservadores generales como la reducción de peso, medidas higiénicas (evitar la ingesta de alcohol, cigarrillos y sedantes, y el sueño en decúbito supino). La utilización de tratamiento con CPAP con sus diversas variantes, y que en la mayoría de las ocasiones es utilizado por vía nasal, permite abrir e impulsar aire a presión positiva desde la nariz hacia la tráquea. Posee una tasa de éxito primario de 98%.

El CPAP nasal se considera como el tratamiento ideal para el tratamiento del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, debido a que es conservador y reversible, sin embargo, existe una pobre tasa de adherencia en su utilización a largo plazo, y que en algunos casos se encuentran por debajo del 70% y su utilización por noche se encuentra en general por debajo de 4 horas, tiempo insuficiente y que se reporta como peligroso.

El cumplimiento durante los primeros 3 meses puede predecir el uso a largo plazo del dispositivo. Se ha descrito que la tasa de aceptación del CPAP es mayor en los pacientes con un índice de apnea e hipopnea alto en la escala de sueño de Epworth por la mejoría clínica que se obtiene con el uso continuado.

La evidencia actual apunta a una relación dosis-respuesta entre horas de uso y respuesta terapéutica, siendo precisamente en el cumplimiento donde se sustentan los efectos de la CPAP en el ámbito neurocognitivo y cardiovascular, así como los beneficios percibidos en la calidad de vida. Según las guías de consenso se propone utilizar el concepto de cumplimiento óptimo con un mínimo de 6 h/noche, que ha mostrado beneficios en el control de los síntomas y en la morbilidad.

El tratamiento quirúrgico de la apnea del sueño debe enmarcarse en un ámbito multidisciplinar donde cirujanos maxilofaciales y otorrinolaringólogos intentaran con diferentes técnicas quirúrgicas reducir el colapso de la vía aérea superior basándose los datos obtenidos de la exploración física y los estudios endoscópicos durante las fases del sueño. Existen diferentes abordajes: La cirugía nasal, debe considerarse cuando se evidencie en la exploración clínica una obstrucción nasal significativa. Si hay alteraciones dentofaciales graves, puede indicarse de forma directa un avance bimaxilar. Si hay hipertrofia amigdalar, puede indicarse de forma directa una amigdalectomía, siempre manteniendo la CPAP en todo momento hasta realizar la cirugía.