Tipos de inhibidores de la bomba de protones y sus indicaciones principales

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se encuentran entre los medicamentos más utilizados en los Estados Unidos y en todo el mundo.

Los inhibidores son:

• Omeprazol.
• Pantoprazol.
• Lansoprazol.
• Esomeprazol.
• Rabeprazol.

Los IBP inhiben la secreción de ácido gástrico y a menudo se utilizan para una constelación de síntomas que incluyen acidez estomacal, regurgitación, tos crónica, ronquera, globo, náuseas, dispepsia y dolor abdominal. En general, el curso típico recomendado de un ensayo de IBP oscila entre 2 y 8 semanas con un uso a largo plazo reservado para condiciones seleccionadas. 

El uso de IBP es común pero, solo unas pocas condiciones justifican su uso a largo plazo, incluida la esofagitis erosiva grave, la estenosis péptica, la ERGE no erosiva concluyente con síntomas continuos que responden a IBP, esofagitis eosinofílica sensible a IBP, otras enfermedades crónicas de la mucosa esofágica, enfermedad de la úlcera péptica con factor de riesgo inmodificable, prevención del sangrado en pacientes de alto riesgo y enfermedades como el síndrome de Zollinger-Ellison. Los pacientes con esófago de Barrett deben tomar un IBP a largo plazo. Justificación: Los IBP tienen un claro beneficio sintomático y un posible beneficio en la ralentización de la progresión de Barrett.

¿Existe preocupacion por la seguridad del IBP?

A medida que los IBP se han vuelto más comunes, sigue surgiendo evidencia sobre su seguridad y el potencial de efectos adversos. La mayoría de estos efectos adversos parecen estar asociados al uso prolongado de IBP. El uso prolongado de IBP se limita para personas con una indicación clara y en quienes los beneficios superen los posibles riesgos. Se estima que más del 25 % de los pacientes recetados un IBP lo usan continuamente durante más de 1 año. Además, los pacientes pueden usar IBP por su cuenta con acceso de venta libre.

Aunque la mayoría de los efectos adversos se basan en evidencias de baja calidad, un porcentaje importante de personas en tratamiento con IBP informa estar preocupado por los efectos adversos relacionados con el IBP y el 39 % ha intentado suspender el IBP generalmente sin la recomendación médica.

¿Qué evidencia cientifica sobre los efectos adversos de los IBP?

La mayoría de estos efectos adversos parecen estar asociados al uso prolongado de IBP.

Un estudio observacional reciente en personas que tomaban IBP mostró que su mortalidad por todas las causas aumentaba cuanto más tiempo los tomaban. Las personas que recibieron IBP durante uno o dos años tuvieron un 50 % más de riesgo de muerte en comparación con quienes los tomaron durante menos de un mes.
Es probable que el mayor riesgo de muerte con el uso de IBP esté mediado por la aparición de uno o más de los eventos adversos asociados con su uso, por ejemplo, fractura osteoporótica, enfermedad renal crónica, hipomagnesemia e infección por Clostridium difficile o el crecimiento excesivo bacteriano del intestino delgado.

El ácido gástrico es bactericida y los IBP aumentan el recuento bacteriano en el estómago y en el intestino delgado proximal. Dos estudios utilizaron aspirados duodenales para el diagnóstico del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado encontraron que los IBP aumentaron la carga bacteriana duodenal. En estos dos estudios, los IBP se asociaron con un riesgo relativo de más de 20 veces para SIBO.

La bibliografía sobre el uso de probióticos para mitigar los posibles riesgos de los IBP respecto al sobrecrecimiento bacteriano no ha demostrado su utilidad para prevenir infecciones en usuarios de IBP a largo plazo. Debido a que las tasas absolutas de infecciones son extremadamente bajas, es improbable que los probióticos aporten un beneficio en este contexto.

Los datos existentes generalmente respaldan la noción de que la supresión profunda del ácido puede interferir con la absorción de calcio. La malabsorción del calcio insoluble en agua en el contexto de la aclorhidria puede revertirse completamente cuando el calcio se toma con una comida ligeramente ácida.

Del mismo modo, que frente al sobrecrecimiento bacteriano, la suplementación con calcio y vitamina D no reduce de forma concluyente los riesgos, por ello no se recomenda la realización rutinaria de pruebas de densidad mineral ósea ni el control rutinario de los niveles de vitaminas o minerales en usuarios de IBP a largo plazo.
Cuando el tratamiento con IBP sea necesario a largo plazo, se deben ajustar la dosis a la más baja posible para controlar los síntomas. La dosis de IBP a largo plazo debe ser reevaluada periódicamente para que se pueda prescribir la dosis efectiva más baja de IBP para controlar la afección. Dado que la reducción del IBP a menudo es exitosa, es lógico reevaluar periódicamente la dosis de IBP para que se prescriba la dosis mínima necesaria.

¿Qué mensaje es importante sobre el uso de los IBP?

En pacientes cuidadosamente seleccionados con una indicación adecuada, la comunidad de gastroenterología está de acuerdo en que los beneficios del uso a largo plazo de IBP superan sustancialmente los riesgos potenciales.

Cuando los IBP se prescriben adecuadamente, sus beneficios probablemente superen sus riesgos. Cuando se prescriben de forma inadecuada, los riesgos moderados se vuelven importantes porque no existe un beneficio potencial. Actualmente, no hay suficiente evidencia para recomendar estrategias específicas para mitigar los efectos adversos de los IBP.

En resumen, las mejores estrategias actuales para mitigar los riesgos potenciales del uso prolongado de IBP consisten en evitar su prescripción cuando no están indicados y reducirlos a la dosis mínima cuando sí lo están.